При пандемии нельзя игнорировать науку

Рекомендации для стран постсоветского пространства по актуальным на данный момент мерам противодействия эпидемии COVID‑19

1. Страны бывшего СССР практически одновременно вступают в ситуацию, которую можно обозначить как эпидемия (пандемия) COVID-19 инфекции.

2. Правительствами предпринимаются большие усилия по защите от завоза COVID-19 и возможного распространения инфекции. Однако во всех странах есть случаи, а в некоторых — признаки укоренения (эндемификации) инфекции COVID-19.

3. Большинство вспышек COVID-19 в мире началось с медицинского учреждения. Сценарий один и тот же — поступление больного в стационар, пренебрежение данными эпиданамнеза (возможного контакта с больными, приезда из эндемичной зоны), нахождение в общей палате и даже попадание в реанимацию на аппарат ИВЛ с диссеминацией вируса в стационаре, городе, провинции и стране в целом (Италия).

4. Реальные финансовые средства ограничены, внешние карантины (борьба с завозом) больше не эффективны, а средства расходуются значительные. Представляется, что при числе эндемичных случаев COVID-19 равным или большим, чем число регистрирующихся завозных, «внешние» карантины могут быть ослаблены для сосредоточения на «внутренних» карантинных мероприятиях.

5. Для COVID-19 эндемичных территорий основным возможным приемом помещения на карантин является карантинизация на дому. Однако этот прием возможен при социальном согласии населения на его проведение и требует большой разъяснительной работы.

6. Медицинские системы должны сосредотачиваться на тяжелых больных. Помещение на карантин контактных и/или лабораторно-выявленных COVID-19 положительных среди здоровых в медучреждениях недопустимо из-за ограниченных возможностей медицинских учреждений. Внутренняя карантинизация должна планироваться и создаваться либо по месту жительства, либо по месту санаторно-курортных и/или других учреждений вне медицинских центров.

7. Диагностирование COVID-19 методом ПЦР:

• Тестирование лучшими возможными тестами (по качеству ПЦР тестов) дает до 3% ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Использование «срочно созданных» тестов, без соответствующей проверки качества этих тест-систем, в НЕ-сертифицированных, НЕ-лицензированных, НЕ-аккредитованных лабораториях еще более ухудшает «аккуратность» результатов.
• Работа в три смены малоподготовленных специалистов (потому что подготовленные есть только на одну смену) еще более ухудшает показатели предсказуемого значения положительно результата.
• То есть более 10% (по оценкам некоторых специалистов, до 20%) от числа тестированных могут иметь ­неправильный результат.
• При этом ложноположительных лиц (фактически здоровых по COVID-19) могут госпитализировать/помещать на карантин с лицами истинно положительными (инфицированными). В этом случае будет иметь место нозокомиальное (внутрибольничное) заражение. В Китае даже сообщалось о смертных случаях у таких лиц.

Ложноотрицательные результаты оставляют зараженных в обычных условиях с распространением инфекции среди населения.

8. Необходима организованная, утвержденная страновыми регламентами система медицинского менеджмента случая COVID-19.

• Кого (тяжесть, возраст…); куда (в какие мед. учреждения…); каким способом (скорая, самотеком…) госпитализировать. Есть ли свободные больницы? Куда переводить или что делать с больными с другими болезнями, которые уже находятся в больницах, определенных для работы с COVID-19.

9. Основной сложностью подготовки является ограниченное число аппаратов искусственной вентиляции легких — основного прибора «выживания» в тяжелых случаях COVID-19, а также относительно ограниченное число боксированных палат для изоляции возможных больных COVID-19, особенно с наиболее контагиозными формами болезни.

10. Необходимо интенсивное, срочное обучение медицинского персонала на всех уровнях системы здравоохранения стран, включая систему первичной помощи, клиники и больницы, лаборатории, другие звенья оказания медицинской помощи. Вопрос: кто будет обучать? есть ли специалисты?

11. Существенное социальное давление на медиков последних лет (с судебными преследованиями за ошибки) делает возможным следующие сценарии:

• Напряжение в коллективе после заболевания первого медицинского сотрудника с возросшим числом «больничных» среди медиков.
• Массовое увольнение и отказ от работы после первой смерти сотрудника больницы (имело место в других странах).
• В связи с этим необходимо предусмотреть роль воен­ных врачей и других медработников, которых желательно обучить принципам ведения тяжелых респираторных больных.

diaprepsystem.com/f/rekomendacii_mfavorova-covid19_0.pdf

Михаил Фаворов, докт. мед. наук, профессор, президент DiaPrep System — международный эксперт в области общественного здравоохранения и эпидемиологии, посвятивший более 40 лет изучению и предотвращению инфекционных заболеваний в различных регионах мира: от редких видов гепатита в Средней Азии до брюшного тифа в Кении и Мали

↑

При эпидемии нельзя игнорировать науку

Ясный текст Михаила Фаворова отвечает почти на все разумные вопросы, а неразумных много, и не стоит на них отвечать. Обратимся к другим сторонам проблемы.

В России реакция правительства и его специализированных министерств и ведомств (Минздрав, Роспотребнадзор) была и остается неадекватной текущему состоянию эпидемии. Из последнего: именно в тот день, когда Фаворов написал совершенно точно, что меры по ограничению ввоза новых случаев на территорию страны могут быть ослаблены, их усилили, объявив «домашний самокарантин» обязательным для всех прибывающих из-за рубежа. При этом никто не озаботился обеспечением этих мер ресурсами, хотя бы для выписки предписаний.

Из предшествующих дней самым диким было решение помещать под строгую обсервацию в больницы здоровых людей. Это бессмысленная трата ресурсов, путь к внутрибольничному заражению и способ вызвать у граждан страны недоверие и возмущение именно в то время, когда доверие и солидарность — самое главное.

Сегодня в разных городах страны планируется или уже начинается массовое тестирование на COVID-19. Это очень дорого, трудозатратно, приводит к новым объемам ненужной работы. Поясню почему. Если тест дает 95% правильных, истинно положительных результатов у больных и 95% правильных, истинно отрицательных результатов у здоровых, то при массовом тестировании получается следующее.

Предположим, что инфицировано 2% населения. Это значит, что в миллионном городе — 20 000. Не инфицировано 980 000. Тест будет положительным у 0,95*20 000 = 19 000 инфицированных и у 0,05*980 000 = 49 000 здоровых. То есть, даже если бы тест был выполнен мгновенно, то всё равно 1000 продолжила бы жить в обществе и передавать инфекцию. Между тем тест дает результат не мгновенно, и днями инфицированные люди все равно остаются в сообществе. Когда появятся результаты тестирования, окажется, что на 19 000 людей, которых полезно изолировать, приходится 49 000, изоляция которых принесет только вред, — они, находясь с инфицированными в закрытых помещениях, заразятся с большой вероятностью. Эти массы людей заблокируют больницы. Важно, что лабораторное выявление инфицирования не приводит ни к какой пользе для оказания медицинской помощи.

Для оказания помощи важнее обеспеченность медицинских организаций подготовленными кадрами и аппаратурой, лекарствами. Увы, это большая проблема в России. Она не решалась десятилетиями и не может быть решена сейчас. Рекомендация Роспотребнадзора, данная в разгар эпидемии, обеспечить больницы аппаратами для экстракорпорального обогащения крови кислородом абсолютно фантастична, нелепа своей несвоевременностью и нереалистичностью.

Россия, может быть, более других стран, которые условно называют развитыми, оказалась неготовой к эпидемии в кадровом и материальном плане. В материальном плане 20 лет делался акцент на централизованные закупки дорогостоящей диагностической и лечебной техники («томографов»). При этом текущее обеспечение медицинских организаций осталось примерно на уровне 1990-х годов. Подготовка кадров должна была быть планомерной, заблаговременной со времен птичьего гриппа. Планы должны были быть гласными, такими, чтобы все бизнесы и все граждане были осведомлены о мерах, которые будут предприниматься в эпидемию, у бизнесов должны быть рекомендации, как реагировать на эпидемию. К сожалению, у нас даже «стратегический штаб отрасли» оказался в растерянности. Например, планы профилактических посещений поликлиник отменили только в середине марта.

Самая большая проблема в том, что по сложившейся уже традиции правительство игнорирует науку. Созданные в связи с эпидемией штабы, советы и комитеты состоят только из бюрократов. Ученые рассматриваются только как источник ответов на заданные начальниками вопросы, в то время как начальники не понимают, какие вопросы задавать. До той поры, пока в стране не появится традиция создавать независимые консультативные комитеты ученых, облеченные правом независимо и открыто давать рекомендации правительству, реакция на возникающие проблемы останется такой, какая она сейчас: хаотичная и неэффективная.

Василий Власов,
докт. мед. наук, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины

↑

Серьезных прогнозов сейчас сделать невозможно

Если что и хотелось бы подчеркнуть, так это то, что очень много по новостям гуляет разной информации, которая, может быть, и аккуратна с научной точки зрения, но в переносе на практические медицинские и здравоохранительные подходы становится псевдонаучной.

Например, то, что эксперименты на клетках не являются достаточным основанием, чтобы выдавать рекомендации по лечению. Модели работают ровно настолько, насколько верны их предположения и аккуратны вводимые данные, и т. д. Всем хочется некоторой определенности, но в реальности пока известно недостаточно, чтобы делать серьезные прогнозы по эпидемиологической ситуации, эволюции вируса, разрабатываемому лечению или вакцинам.

Егор Воронин,
Chief Operating Officer, Worcester HIV Vaccine

↑

Наука не может сразу дать ответы на все вопросы

(с facebook.com/irina.yakutenko/posts/10158019808374800)

Дискуссия под моим постом в «Фейсбуке» о том, что стратегия жесткого карантина не единственно возможная, выявила одну очень важную проблему, которая, очевидно, еще не раз аукнется нам в этой пандемии. Эта проблема — существование нескольких точек зрения по какому-то вопросу, у каждой из которых, с одной стороны, есть некие научные обоснования, а с другой — их недостаточно для того, чтобы признать эту точку зрения единственно верной.

Подобная ситуация не редкость для науки. Более того, это нормальное состояние науки, когда какая-то тема находится в стадии изучения. Ученые про это хорошо знают, что, впрочем, нисколько не мешает представителям разных лагерей истово отстаивать именно свое видение вопроса. Конечно, они не просто спорят: они проводят эксперименты, разрабатывают модели, анализируют статистику, но вот беда — уверенность в том, что именно их гипотеза верная, зачастую приводит к искажениям. То есть дизайн эксперимента и интерпретация его результатов могут быть, скажем так, не совсем объективны. И это тоже нормально: со временем, когда много других групп повторят эксперименты, уточнят модели и еще раз соберут статистику, станет понятно, какой из лагерей был прав.

Но людей, далеких от науки, такая неопределенность очень смущает. Популяризаторы, да и просто весь культурный код современной цивилизации, транслируют обществу идею, что наука — последнее мерило истины. Собственно, так оно и есть: пока нечто не будет доказано хорошими научными методами, достоверность этого нечто сомнительна. И уж точно мы понимаем, что нечто — фигня, если хорошими научными методами было доказано, что оно не работает.

Однако всё это не означает, что наука сразу дает нам ответ на вопрос, правильно что-то или нет. Пока предмет изучения новый, определенности нет. И это имеет пагубные последствия для общества, которому внушают, что наука дает ответы на все вопросы. Не разбираясь в механике науки, люди делают вывод, что Бог не всемогущ (именно Бог, потому что такое отношение к науке сродни религии), а значит, нужно искать ответы где-то в альтернативных областях. И они немедленно их находят. Все эти «доктора из Китая», «сливы» и «инсайды», «проверенные» народные средства и т. д. мгновенно распространяются и принимаются на веру, потому что просто ждать в условиях неопределенности невыносимо. Вирус страшно опасен, мы все умрем, а наука молчит! Так нельзя, нужно срочно действовать! (Или наоборот: да фигня всё этот ваш вирус, сколько их уже было, не нужно менять обычный образ жизни.)

Желание взять ситуацию под контроль — очень сильная черта Homo sapiens, благодаря которой во многом мы и выстроили цивилизацию. Но у этой черты есть обратная сторона: когда взять под контроль что-то мы не можем, то всё равно пытаемся это сделать, совершая разные глупости (которые на этапе, когда однозначных ответов нет, очень сложно отличить от неглупостей). Боюсь, следующие месяцы мы еще не раз это увидим. Что хуже всего, увидим не только на индивидуальном уровне, но и на уровне государств. И последствия таких глупостей могут нам дорогого стоить. Но при этом ничего не делать тоже нельзя, если ты государство. В общем, не хотела бы я сейчас быть лицом, принимающим решения.

Ирина Якутенко,
научный журналист

facebook.com/irina.yakutenko/posts/10158019808374800